關(guān)于恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”

高處墜物事故情況的通報

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”高處墜物事故情況公開如下：

2018年8月5日9時50分左右，恩平市金久圣陶瓷有限公司（以下簡稱“金久圣公司”）發(fā)生一起高處墜物安全事故，導致原料供應單位佛山市天榮新型釉料材料有限公司工作人員杜某（江西省南昌市新建縣籍人）死亡。

事故發(fā)生后，原市安監(jiān)局黨組書記、局長陳健寧同志帶領(lǐng)局領(lǐng)導班子成員及相關(guān)股室同志迅速趕赴事故單位，深入了解核實，并會同沙湖鎮(zhèn)政府和沙湖鎮(zhèn)安監(jiān)機構(gòu)相關(guān)人員開展事故初步調(diào)查及善后處置工作。8月8日，市政府成立了恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”事故調(diào)查和處理工作組，開展事故調(diào)查處理工作。認定該事故是一起因吊機起重吊籃的輔件設施殘舊，企業(yè)沒有按規(guī)范要求進行檢查和維護、吊機操作工人安全意識淡薄、企業(yè)安全基礎薄弱、現(xiàn)場管理缺位、安全教育培訓不到位等原因所造成的一般等級生產(chǎn)安全責任事故，經(jīng)市政府審定并批復結(jié)案。

一、事故發(fā)生經(jīng)過

金久圣公司因生產(chǎn)需要，在原料車間安裝了吊裝能力為2噸的電動單梁懸掛起重機（該設備不屬于《中華人民共和國特種設備安全法》所指的特種設備，以下簡稱“電動起重機”。按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，此類設備不列入許可監(jiān)管，不需要檢驗檢測，操作工人不需持證上崗）。8月5日9時50分左右，工人羅某云在金久圣公司原料車間11～13＃中轉(zhuǎn)缸操制平臺（離地面高度大約5.5米）上使用“電動起重機”起吊包裝色料，已完成了兩輪起吊作業(yè)，正在起吊第三輪包裝色料。當起吊籃升至離地面約3米高時，起吊操作工人羅某云發(fā)現(xiàn)地面作業(yè)區(qū)域有人（杜某）經(jīng)過，馬上停止起吊作業(yè)。待行人離開后，羅某云才開啟機械接著起吊色料。當起吊籃起吊至離地4米多高時，杜某再次在地面作業(yè)區(qū)域經(jīng)過，地面裝料工（起吊物指揮人員）兩次對杜某進行勸阻。同時，起吊操作工人羅某云和旁邊同班工友蔣某全大聲對杜某喊叫：“上面吊機正在吊貨，不要過去，快繞道走！”但杜某并沒有理會，一邊低頭玩著手機一邊走路。此時，剛巧吊籃的鋼絲繩斷裂，吊籃和包裝色料一齊掉落，砸在杜某的右肩和身體其他部位致其重傷。當時，杜某神志還清醒，能講出微弱的話，但大家聽不清楚。10時左右，金久圣公司法定代表人和其他管理人員趕到現(xiàn)場，查看杜某的傷情后，法人代表鐘某軍叫本公司人員撥打“120”求援，并立即組織人員施救處理。10時25分左右，杜某被“120”急救車送往市第二人民醫(yī)院（沙湖人民醫(yī)院）進行急救。但因傷勢過重，杜某經(jīng)搶救無效于當天11時35分死亡。

本次事故應急處置工作并無不當之處。但企業(yè)沒有按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)規(guī)定上報。

二、事故原因分析

根據(jù)現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的調(diào)查分析，造成這次事故的原因是：

（一）直接原因。

1.吊機起重吊籃的輔件設施殘舊，企業(yè)沒有按規(guī)范要求進行檢查和維護。經(jīng)現(xiàn)場檢查，吊纜已有舊斷痕。這是導致本次事故的直接原因。

2.吊機操作工人安全意識淡薄。在未能確認吊裝設備設施安全的情況下進行吊裝作業(yè)。這也是事故另外一個直接原因。

（二）間接原因。

1.安全基礎薄弱。起吊區(qū)域沒有設置作業(yè)區(qū)與行人道分隔，且吊裝機底部無禁止行人通過的護欄和警示標志。這是事故的間接原因。

2.現(xiàn)場管理缺位。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂，安全防范措施缺失。這也是事故的另一個間接原因。

3.安全教育培訓不到位。企業(yè)安全生產(chǎn)“三級”教育培訓流于形式，缺乏針對性的崗位技能培訓。這也是事故的間接原因之一。

三、事故性質(zhì)與責任處理

恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”高處墜物安全事故，是一起因起吊纜繩殘舊，企業(yè)沒有按規(guī)范要求對機械設備設施進行檢查和維護；企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，安全防范措施不足；工人安全意識淡薄和安全教育培訓不到位所造成的一般等級生產(chǎn)安全責任事故。

根據(jù)市政府對《關(guān)于審定恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”高處墜物事故調(diào)查和處理報告的請示》的批復意見，原市安監(jiān)局給予恩平市金久圣陶瓷有限公司處叁拾伍萬元罰款的行政處罰。

四、整改措施

金久圣公司“8·5”高處墜物安全事故教訓是深刻的，也充分暴露了企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位、安全生產(chǎn)管理不到位、制度執(zhí)行力不足和安全教育培訓不到位，工人安全意識淡薄，外來人員不執(zhí)行事故單位有關(guān)規(guī)章制度、自我安全保護意識淡薄等問題。因此，屬地政府和企業(yè)必須引起警醒和高度重視，舉一反三，切實加強領(lǐng)導，采取有力措施，強化日常安全生產(chǎn)檢查和監(jiān)督管理，落實隱患整改措施，遏制同類事故的發(fā)生。

（一）金久圣公司。

1.深刻吸取生產(chǎn)安全事故教訓。迅速召開本單位全體員工大會，通報“8·5”生產(chǎn)安全事故的經(jīng)過和剖析事故原因，深刻汲取事故教訓。督促工人嚴格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實安全檢查制度，強化日常安全巡查，建立健全完善的隱患排查整治工作制度。嚴格落實生產(chǎn)安全事故報告制度。加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，遵章操作，杜絕違章行為，避免同類事故的再發(fā)生。

2.認真組織開展安全生產(chǎn)檢查。企業(yè)組織開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改安全隱患；健全完善各項安全規(guī)章制度，建立安全生產(chǎn)監(jiān)督管理長效機制，及時糾正冒險作業(yè)行為；經(jīng)常開展日常安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場巡查，及時發(fā)現(xiàn)整治突出隱患問題和不符合條件的高危設備設施。

3.扎實開展安全生產(chǎn)知識教育培訓。按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第3號）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善“三級”教育培訓和考核制度，落實新工人和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員等人員的安全知識、操作技能培訓，切實增強全體員工的安全生產(chǎn)意識，提高安全生產(chǎn)技能。

（二）屬地政府及各職能部門。

據(jù)調(diào)查，屬地政府和各職能監(jiān)管部門未發(fā)現(xiàn)有監(jiān)管不到位和失職、失察情況。但是，必須認真吸取本次事故教訓，舉一反三，加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，按照“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，切實做好安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。市安委辦要將本次事故在全市進行通報，要求各鎮(zhèn)（街）吸取教訓，嚴格落實屬地監(jiān)管責任，切實做好安全生產(chǎn)工作；沙湖鎮(zhèn)要將本次事故通報全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督促其落實安全生產(chǎn)主體責任，有效防范各類事故發(fā)生。同時，各鎮(zhèn)（街）、各部門單位要嚴格落實生產(chǎn)安全事故報告制度，克服工作中的不足和存在問題。對企業(yè)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，按安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定第一時間保護好事故現(xiàn)場，及時向上級報告生產(chǎn)安全事故情況。行業(yè)監(jiān)管部門應進一步加強對涉及吊裝設備設施的安全監(jiān)管，督促相關(guān)企業(yè)認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)，做好各項安全生產(chǎn)工作。

恩平市安全生產(chǎn)委員會辦公室

2019年4月23日